NATIMORTO (MORTE FETAL)

Imagem ultrassonográfica de medidas de translucência nucal fetal e osso nasal ausente em 11 semanas de gestação.

• OUTROS NOMES: Morte fetal, falecimento fetal, Nado-morto
• ESPECIALIDADE: Obstetrícia e Ginecologia, neonatologia, pediatria
• SINTOMAS: Morte fetal em ou após 20/28 semanas de gestação
• CAUSAS: Complicações da gravidez muitas vezes desconhecidas
• FATORES DE RISCO: 
• Idade da mãe acima de 35 anos, 
• tabagismo, 
• uso de drogas, 
• uso de tecnologia de reprodução assistida,
• Obesidade
• MÉTODO DE DIAGNÓSTICO: Nenhum movimento fetal sentido, ultrassom
• TRATAMENTO: Indução do parto , dilatação e evacuação
• FREQÜÊNCIA: 1,9 milhões (1 para cada 72 nascimentos totais)
• CID-11: KD3B
• OMIM: 614389
• DiseasesDB: 6890
• MedlinePlus: 002304
• MeSH: D050497

Natimorto é normalmente definido como morte fetal em ou após 20 ou 28 semanas de gravidez dependendo da fonte. Resulta em um bebê nascido sem sinais de vida. Um natimorto pode frequentemente resultar em sentimento de culpa ou tristeza na mãe. O termo contrasta com aborto espontâneo , que é uma perda precoce da gravidez, e síndrome da morte súbita infantil, onde o bebê morre pouco tempo depois de nascer vivo.

Muitas vezes a causa é desconhecida. As causas podem incluir complicações na gravidez, como pré-eclâmpsia e complicações no parto , problemas com a placenta ou cordão umbilical , defeitos congênitos , infecções como malária e sífilis e problemas de saúde na mãe. Os fatores de risco incluem idade da mãe acima de 35 anos, tabagismo, uso de drogas, uso de tecnologia de reprodução assistida e primeira gravidez. O natimorto pode ser suspeitado quando nenhum movimento fetal é sentido. A confirmação é por ultrassom.

A prevenção mundial da maioria dos natimortos é possível com sistemas de saúde melhorados.  Cerca de metade dos natimortos ocorrem durante o parto , sendo mais comum no mundo em desenvolvimento do que no mundo desenvolvido. Caso contrário, dependendo de quão avançada está a gravidez, podem ser usados medicamentos para iniciar o trabalho de parto ou pode ser realizado um tipo de cirurgia conhecida como dilatação e evacuação. Após um natimorto, as mulheres correm maior risco de outro; no entanto, a maioria das gestações subsequentes não apresenta problemas semelhantes. Depressão , perda financeira e desintegração familiar são complicações conhecidas.

Em todo o mundo, em 2021, houve uma estimativa de 1,9 milhões de natimortos que ocorreram após 28 semanas de gravidez (cerca de 1 para cada 72 nascimentos). Mais de três quartos dos natimortos estimados em 2021 ocorreram na África Subsaariana e no Sul da Ásia, com 47% do total global na África Subsaariana e 32% no Sul da Ásia. As taxas de natimortos diminuíram, embora mais lentamente desde a década de 2000. De acordo com a UNICEF, o número total de natimortos diminuiu 35%, de 2,9 milhões em 2000 para 1,9 milhões em 2021. Estima-se que se a taxa de natimortos para cada país permanecer no nível de 2021, 17,5 milhões de bebês nascerão mortos até 2030.

CAUSAS

Em 2016, não havia um sistema de classificação internacional para causas de natimortos. As causas de uma grande porcentagem de natimortos são desconhecidas, mesmo em casos em que testes extensivos e uma autópsia foram realizados. Um termo raramente usado para descrevê-los é "síndrome da morte súbita pré-natal", ou SADS, uma frase cunhada em 2000. Muitos natimortos ocorrem a termo em mulheres grávidas aparentemente saudáveis, e uma avaliação post-mortem revela uma causa de morte em cerca de 40% dos casos autopsiados.

Acredita-se que cerca de 10% dos casos sejam devidos à obesidade , pressão alta ou diabetes.

Outros fatores de risco incluem:

1. infecção bacteriana , como a sífilis
2. malária
3. defeitos congênitos , especialmente hipoplasia pulmonar
4. aberrações cromossômicas
5. restrição de crescimento
6. colestase intra-hepática da gravidez
7. diabetes materna
8. consumo materno de drogas recreativas (como álcool , nicotina , etc.) ou medicamentos farmacêuticos contraindicados na gravidez
9. gravidez pós-data
10. descolamento prematuro da placenta
11. trauma físico
12. envenenamento por radiação
13. Doença Rh
14. doença celíaca
15. mutilação genital feminina
16. acidentes com cordão umbilical
1. Prolapso do cordão umbilical – O prolapso do cordão umbilical acontece quando o feto não está em uma posição correta na pélvis. As membranas se rompem e o cordão é empurrado para fora através do colo do útero. Quando o feto empurra o colo do útero, o cordão é comprimido e bloqueia o fluxo de sangue e oxigênio para o feto. A gestante tem aproximadamente 10 minutos para ir ao médico antes que haja qualquer dano ao feto.
2. Gêmeos monoamnióticos – Esses gêmeos compartilham a mesma placenta e o mesmo saco amniótico e, portanto, podem interferir nos cordões umbilicais um do outro. Quando o emaranhamento dos cordões é detectado, é altamente recomendável fazer o parto dos fetos já com 31 semanas.
3. Comprimento do cordão umbilical – Um cordão umbilical curto (<30 cm) pode afetar o feto, pois os movimentos fetais podem causar compressão, constrição e ruptura do cordão. Um cordão umbilical longo (>72 cm) pode afetar o feto, dependendo da maneira como o feto interage com o cordão. Alguns fetos agarram o cordão umbilical, mas ainda não se sabe se um feto é forte o suficiente para comprimir e interromper o fluxo sanguíneo através do cordão. Além disso, um feto ativo, que frequentemente se reposiciona no útero, pode acidentalmente se enredar no cordão. Um feto hiperativo deve ser avaliado com ultrassom para descartar o emaranhamento do cordão.
4. Emaranhamento do cordão umbilical – O cordão umbilical pode se enrolar em uma extremidade, no corpo ou no pescoço do feto. Quando o cordão é enrolado em volta do pescoço do feto, ele é chamado de cordão nucal . Esses emaranhados podem causar constrição do fluxo sanguíneo para o feto. Esses emaranhados podem ser visualizados com ultrassom.
5. Torção – Este termo se refere à torção do cordão umbilical em torno de si mesmo. A torção do cordão umbilical é muito comum (especialmente em natimortos equinos), mas não é um estado natural do cordão umbilical. O cordão umbilical pode ser destorcido no parto. O cordão médio tem três torções.
17. Inalação de fumaça – Se uma mulher grávida ficar presa em um incêndio em um prédio, a fumaça e os gases podem matar um feto.

Emaranhamento do cordão umbilical em gêmeos no momento da cesárea.

Uma mulher grávida dormindo de costas após 28 semanas de gravidez pode ser um fator de risco para natimorto.

Após um natimorto, há um risco de 2,5% de outro natimorto na gravidez seguinte (um aumento de 0,4%).

Nos Estados Unidos, as maiores taxas de natimortos ocorrem em mulheres grávidas que:

• são de baixo status socioeconômico
• tem 35 anos ou mais
• tem condições médicas crônicas, como diabetes, pressão alta, colesterol alto, etc.
• são afro-americanos
• já perdeu uma gravidez
• ter vários filhos ao mesmo tempo (gêmeos, trigêmeos, etc.)

DIAGNÓSTICO

Não se sabe quanto tempo é necessário para um feto morrer. O comportamento fetal é consistente e uma mudança nos movimentos do feto ou nos ciclos de sono-vigília pode indicar sofrimento fetal. Uma diminuição ou cessação nas sensações de atividade fetal pode ser uma indicação de sofrimento fetal ou morte, Ainda assim, o exame médico , incluindo um teste sem estresse , é recomendado no caso de qualquer tipo de alteração na força ou frequência do movimento fetal, especialmente uma cessação completa; a maioria das parteiras e obstetras recomenda o uso de um gráfico de chute para auxiliar na detecção de quaisquer alterações. O sofrimento fetal ou a morte podem ser confirmados ou descartados por meio de fetoscopia / doptona , ultrassom e/ou monitoramento fetal eletrônico. Se o feto estiver vivo, mas inativo, atenção extra será dada à placenta e ao cordão umbilical durante o exame de ultrassom para garantir que não haja comprometimento do fornecimento de oxigênio e nutrientes.

Alguns investigadores tentaram desenvolver modelos para identificar, numa fase precoce, mulheres grávidas que podem estar em risco elevado de ter um natimorto.

Definição: Existem várias definições para natimorto. Para permitir a comparação, a Organização Mundial da Saúde usa as definições da CID-10 e recomenda que qualquer bebê nascido sem sinais de vida com mais ou igual a 28 semanas completas de gestação seja classificado como natimorto.  A OMS usa as definições da CID-10 de "mortes fetais tardias" como sua definição de natimorto. Outras organizações recomendam que qualquer combinação de mais de 16, 20, 22, 24 ou 28 semanas de idade gestacional ou 350 g, 400 g, 500 g ou 1.000 g de peso ao nascer pode ser considerada natimorto.

O termo é frequentemente usado em distinção ao nascimento vivo (o bebê nasceu vivo, mesmo que tenha morrido logo depois) ou aborto espontâneo (perda precoce da gravidez). A palavra aborto espontâneo é frequentemente usada incorretamente para descrever natimortos. O termo é usado principalmente em um contexto humano; no entanto, o mesmo fenômeno pode ocorrer em todas as espécies de mamíferos placentários .

Cordão umbilical contraído: Quando o cordão umbilical é contraído (qv "acidentes" acima), o feto passa por períodos de hipóxia e pode responder com períodos anormalmente altos de chutes ou luta para liberar o cordão umbilical. Estes são esporádicos se a constrição for devida a uma mudança na posição do feto ou da mãe e podem piorar ou se tornar mais frequentes à medida que o feto cresce. Atenção extra deve ser dada se as mães experimentarem grandes aumentos nos chutes de partos anteriores, especialmente quando os aumentos correspondem a mudanças de posição.

A regulação da pressão arterial alta , diabetes e uso de medicamentos pode reduzir o risco de natimorto. A constrição do cordão umbilical pode ser identificada e observada por ultrassom , se solicitado.

Alguns fatores maternos estão associados à natimortalidade, incluindo ter 35 anos ou mais, ter diabetes, ter histórico de dependência de drogas ilícitas, estar acima do peso ou obeso e fumar cigarros nos três meses anteriores à gravidez.

TRATAMENTO

A morte fetal no útero não representa um risco imediato à saúde da gestante, e o trabalho de parto geralmente começa espontaneamente após duas semanas, então a gestante pode escolher esperar e dar à luz os restos fetais por via vaginal. Após duas semanas, a gestante corre o risco de desenvolver problemas de coagulação sanguínea, e a indução do trabalho de parto é recomendada neste momento. 

Cesta de Moisés feita à mão para bebês abortados ou natimortos.

Em muitos casos, a gestante achará a ideia de carregar o feto morto traumatizante e optará por induzir o trabalho de parto. O parto cesáreo não é recomendado, a menos que complicações se desenvolvam durante o parto vaginal. A forma como o diagnóstico de natimorto é comunicado pelos profissionais de saúde pode ter um impacto duradouro e profundo nos pais. As pessoas precisam se curar fisicamente após um natimorto, assim como o fazem emocionalmente. Na Irlanda, por exemplo, as pessoas recebem um "berço de carinho", um berço resfriado que lhes permite passar vários dias com seus filhos antes do enterro ou cremação. 

ENTREGA

Em natimortos únicos, a prática comum é induzir o parto para a saúde da mãe devido a possíveis complicações como exsanguinação. A indução e o parto podem levar 48 horas. No caso de várias complicações como pré-eclâmpsia, infecções, múltiplos (gêmeos), pode ocorrer cesárea de emergência.

EPIDEMIOLOGIA

A taxa média de natimortos nos Estados Unidos é de aproximadamente 1 em cada 160 nascimentos, o que equivale a aproximadamente 26.000 natimortos por ano. Na Austrália, Inglaterra, País de Gales, e Irlanda do Norte, a taxa é de aproximadamente 1 em cada 200 nascimentos; na Escócia, 1 em 167. As taxas de natimortos nos Estados Unidos diminuíram cerca de dois terços desde a década de 1950.

A grande maioria dos natimortos em todo o mundo (98%) ocorre em países de baixa e média renda , onde os cuidados médicos podem ser de baixa qualidade ou indisponíveis. Estimativas confiáveis calculam que, anualmente, cerca de 2,6 milhões de natimortos ocorrem em todo o mundo durante o terceiro trimestre. Os natimortos não eram incluídos anteriormente no Estudo da Carga Global de Doenças , que registra mortes em todo o mundo por várias causas até 2015.

SOCIEDADE E CULTURA

A maneira como as pessoas encaram os natimortos mudou drasticamente ao longo do tempo; no entanto, seu impacto econômico e psicossocial é frequentemente subestimado. No início do século XX, quando ocorria um natimorto, o bebê era levado e descartado e esperava-se que os pais imediatamente abandonassem o apego e tentassem ter outro bebê. Em muitos países, os pais são esperados por amigos e familiares que se recuperem da perda de um bebê ainda não nascido logo após isso acontecer. Complicações mediadas pela sociedade, como dificuldades financeiras e depressão, estão entre os resultados mais comuns. 

Jizo; uma divindade guardiã das crianças. Templo Zojo em Tóquio, Japão
050210zojoji. Foto tirada em 10 de fevereiro de 2005, 13:24:03.

Um natimorto pode ter efeitos psicológicos significativos nos pais, causando principalmente sentimentos de culpa na mãe. Outros efeitos psicossociais nos pais incluem apreensão, raiva, sentimentos de inutilidade e não querer interagir com outras pessoas, com essas reações às vezes sendo transportadas para gestações que ocorrem após o natimorto. Os homens também sofrem psicologicamente após o natimorto, embora sejam mais propensos a esconder a sua dor e os seus sentimentos e a tentar agir de forma forte, com o foco no apoio à sua parceira.

DEFINIÇÕES LEGAIS

Austrália: Na Austrália, natimorto é definido como um bebê nascido sem sinais de vida que pesa mais de 400 gramas, ou mais de 20 semanas de gestação. Eles devem legalmente ter seu nascimento registrado.

Áustria: Na Áustria , um natimorto é definido como o nascimento de uma criança com pelo menos 500g de peso, sem sinais vitais , por exemplo, circulação sanguínea, respiração ou movimentos musculares.

Canadá: A partir de 1959, "a definição de natimorto foi revista para se conformar, em substância, à definição de morte fetal recomendada pela Organização Mundial da Saúde ". A definição de "morte fetal" promulgada pela Organização Mundial da Saúde em 1950 é a seguinte:

“"Morte fetal" significa a morte antes da expulsão ou extração completa de sua mãe de um produto da concepção humana, independentemente da duração da gravidez e que não seja uma interrupção induzida da gravidez. A morte é indicada pelo fato de que após tal expulsão ou extração, o feto não respira ou mostra qualquer outra evidência de vida, como batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimento definido dos músculos voluntários. Os batimentos cardíacos devem ser distinguidos das contrações cardíacas transitórias; as respirações devem ser distinguidas dos esforços respiratórios fugazes ou suspiros”.

Alemanha: Na Alemanha, um natimorto é definido como o nascimento de uma criança com pelo menos 500g de peso sem circulação sanguínea ou respiração. Os detalhes para o sepultamento variam entre os estados federais.

Memorial para crianças natimortas, Neu-Bottenbroich.

Irlanda: Desde 1 de Janeiro de 1995, os nados-mortos ocorridos na Irlanda devem ser registados; os nados-mortos ocorridos antes dessa data também podem ser registados, mas são necessárias provas. Para efeitos de registo civil, o artigo 1.º da Lei de Registo de Nados-mortos de 1994 refere-se a "...uma criança com um peso mínimo de 500 gramas, ou que tenha atingido uma idade gestacional mínima de 24 semanas e que não apresente sinais de vida".

Glasnevin é um dos poucos cemitérios que permitiam que bebês natimortos fossem enterrados em solo consagrado e contém uma área chamada Angels Plot. Tirada em 6 de abril de 2012, 11:51.

Holanda: Na Holanda, o natimorto é definido de forma diferente pelo Central Bureau of Statistics (CBS) e pelo Dutch Perinatal Registry (Stichting PRN). Os números de nascimentos e mortalidade do CBS incluem todos os natimortos, independentemente da duração gestacional, e todos os natimortos a partir de 24 semanas de gestação em diante. No Perinatal Registry, a duração gestacional de crianças nascidas vivas e natimortas está disponível. Eles registram todas as crianças nascidas vivas e natimortas a partir de 22, 24 ou 28 semanas de gestação em diante (dependendo do relatório: mortalidade fetal, neonatal ou perinatal). Portanto, os dados dessas instituições sobre (natimortos) não podem ser comparados simplesmente um a um.

Reino Unido: O registo de nados-mortos é obrigatório em Inglaterra e no País de Gales desde 1927 e na Escócia desde 1939, mas não é obrigatório na Irlanda do Norte. Por vezes, uma gravidez é interrompida deliberadamente numa fase tardia, por exemplo devido a uma anomalia congénita. A lei do Reino Unido exige que estes procedimentos sejam registados como "nados-mortos".

Inglaterra e País de Gales: Para efeitos da Lei de Registo de Nascimentos e Óbitos de 1926 (com as alterações), a secção 12 contém a definição:

“"natimorto" e "Nado-morto" se aplicam a qualquer criança que tenha saído de sua mãe após a vigésima quarta semana de gravidez e que, em nenhum momento após ter sido completamente expelida de sua mãe, respirou ou mostrou quaisquer outros sinais de vida”.

No caso geral, o art. 14 da Lei exige que o nascimento seja registrado no prazo de 21 dias a partir do nascimento ou da descoberta da criança.

Ao contrário dos registos de nascimentos, casamentos, uniões civis e óbitos, o registo de nados-mortos não está aberto ao acesso público e a emissão de extractos requer a autorização do Conservador Geral da Escócia.

Irlanda do Norte: Na Irlanda do Norte, a Ordem de Registo de Nascimentos e Óbitos (Irlanda do Norte) de 1976, com as alterações que lhe foram introduzidas, contém a definição:

“"natimorto" significa a expulsão ou extração completa de sua mãe após a vigésima quarta semana de gravidez de uma criança que, em nenhum momento após ser completamente expelida ou extraída, respirou ou mostrou qualquer outra evidência de vida”.

O registo de natimortos pode ser feito por um familiar ou por outras pessoas envolvidas no natimorto, mas não é obrigatório. O registo é efectuado no Registo Distrital do Distrito de Registo onde ocorreu o natimorto ou do Distrito onde a mãe reside. Será emitida uma certidão de natimorto ao registante, estando as cópias adicionais apenas disponíveis para aqueles que obtiverem o consentimento oficial para a sua emissão. O registo pode ser efectuado no prazo de três meses após o natimorto.

Estados Unidos: Nos Estados Unidos, não existe uma definição padrão para o termo “natimorto”.

Nos EUA, a Lei de Proteção de Bebês Nascidos Vivos de 2002 especifica que qualquer respiração, batimento cardíaco, pulsação do cordão umbilical ou movimento muscular voluntário confirmado indicam nascimento vivo e não natimorto.

Os Centros de Controle e Prevenção de Doenças coletam informações estatísticas sobre "nascimentos vivos, mortes fetais e interrupção induzida da gravidez" de 57 áreas de notificação nos Estados Unidos. Cada área de notificação tem diferentes diretrizes e definições para o que está sendo relatado; muitas não usam o termo "natimorto". As diretrizes federais sugerem (na página 1) que morte fetal e natimorto podem ser termos intercambiáveis. A definição do CDC de "morte fetal" é baseada na definição promulgada pela Organização Mundial da Saúde em 1950. Os pesquisadores estão aprendendo mais sobre as sequelas psiquiátricas de longo prazo do parto traumático e acreditam que os efeitos podem ser intergeracionais 

O CDC afirma que, nos EUA, um natimorto é tipicamente definido como a perda de um feto durante ou após a 20ª semana de gravidez. Os natimortos podem ainda ser classificados como precoces (ocorrendo entre a semana 20 e a semana 27 de gravidez), tardios (ocorrendo entre a semana 28 e a semana 36 de gravidez) e a termo (ocorrendo durante ou após a semana 37 de gravidez). Nos EUA, aproximadamente 21.000 bebês nascem mortos anualmente, e o natimorto afeta cerca de 1 em cada 175 nascimentos.

As diretrizes federais recomendam relatar as mortes fetais cujo peso ao nascer é superior a 12,5 oz (350 g), ou aquelas com mais de 20 semanas de gestação. Quarenta e uma áreas usam uma definição muito semelhante à definição federal, treze áreas usam uma definição abreviada de morte fetal e três áreas não têm uma definição formal de morte fetal. Apenas 11 áreas usam especificamente o termo 'natimorto', muitas vezes como sinônimo de morte fetal tardia; no entanto, elas estão divididas entre se os natimortos são "independentemente da duração da gravidez", ou se alguma restrição de idade ou peso é aplicada. Um movimento nos EUA mudou a maneira como os natimortos são documentados por meio de registros vitais. Anteriormente, apenas as mortes eram relatadas. No entanto, 27 estados promulgaram legislação que oferece alguma variação de uma certidão de nascimento como uma opção para os pais que optam por pagar por uma. Os pais não podem reivindicar uma isenção de imposto para bebês natimortos, mesmo que uma certidão de nascimento seja oferecida. Para reivindicar uma isenção, o nascimento deve ser certificado como vivo, mesmo que a criança viva apenas por um período muito breve.

Após Dobbs v. Jackson Women's Health Organization , alguns estados restringiram o acesso das mulheres ao aborto, mesmo quando a gravidez não era viável. Restrições legais sobre medicamentos e procedimentos que foram usados para abortos também podem impactar as opções de tratamento para mulheres que sofreram um aborto espontâneo ou natimorto.

Post nº 270