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| Grávida na 26ª semana de gestação. |
- SINÔNIMOS: Gestação
- ESPECIALIDADE: Obstetrícia
- SINTOMAS: Ausência de menstruação, mamas sensíveis, náuseas e vômitos, fome, micção frequente
- COMPLICAÇÕES: Aborto espontâneo, doenças hipertensivas da gravidez, diabetes gestacional, anemia por deficiência de ferro, náuseas e vómitos graves
- DURAÇÃO: ~40 semanas (Nove Meses), contadas a partir do último período menstrual
- CAUSAS: Relação sexual, reprodução medicamente assistida
- MÉTODO DE DIAGNÓSTICO: Teste de gravidez
- PREVENÇÃO: Contracepção, aborto,
- TRATAMENTO: Cuidados pré-natais
- MEDICAÇÃO: Ácido fólico
- FREQUÊNCIA: 213 milhões (2012)
- MORTES: 293.000 (2013)
Gravidez é o período de cerca de nove meses de gestação nas mulheres, contado a partir da fecundação e implantação de um óvulo no útero até ao nascimento. Durante a gravidez, o organismo materno passa por diversas alterações fisiológicas que sustentam o bebê em crescimento e preparam o parto. A fecundação pode dar-se através de relações sexuais ou ser medicamente assistida. Após a fecundação, o óvulo fecundado desloca-se ao longo de uma das trompas de Falópio e implanta-se na parede do útero, onde forma o embrião e a placenta que o alimentará. O desenvolvimento do embrião tem início com a divisão do óvulo em múltiplas células e é nesta fase que se começam a formar a maior parte dos órgãos, muitos deles funcionais. A partir das oito semanas de idade gestacional, o embrião passa a ser designado feto e apresenta já a forma humana que se desenvolverá continuamente até ao nascimento. O parto ocorre em média cerca de 38 semanas após a fecundação, o que corresponde a aproximadamente 40 semanas após o início do último período menstrual. Uma gravidez múltipla é a gravidez em que existe mais do que um embrião ou feto, como é o caso dos gêmeos.
DIAGNÓSTICO
Os primeiros sinais e sintomas de uma gravidez são a ausência do período menstrual, náuseas, vômitos e dor ou sensibilidade nas mamas. Os testes de gravidez biológicos têm uma precisão de 95% e detectam a presença na urina ou no sangue de gonadotrofina coriónica humana, uma hormona produzida pela placenta durante a gravidez. A partir das 16-20 semanas é possível ouvir com um estetoscópio o batimento cardíaco fetal e confirmar em definitivo a gravidez. Ao longo da gestação, as ecografias permitem observar o feto em crescimento e por volta das 18-20 semanas é possível começar a sentir os movimentos fetais.
SINAIS E SINTOMAS
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| Linea nigra numa mulher grávida. Foto de 2012 |
Existem também uma série de sinais associados à gravidez e que se manifestam logo a partir das primeiras semanas após a conceção. No entanto, estes sinais não são universais; isto é, em muitos casos as grávidas não apresentam alguns dos sinais e os sinais que apresentam podem ser diferentes de grávida para grávida. Nos casos em que estes sinais se manifestem isoladamente não é possível determinar um diagnóstico definitivo, mas caso se manifestem vários sinais em conjunto é possível assumir um diagnóstico de gravidez. Estes sinais incluem a presença de gonadotrofina coriónica humana (hCG) no sangue e na urina, hemorragia devido à nidação do embrião no útero na terceira ou quarta semana após o último período menstrual, aumento da temperatura corporal basal de forma sustentada duas semanas após a ovulação, sinal de Chadwick (escurecimento do colo do útero, vagina e vulva), sinal de Goodell (amolecimento da parte vaginal do útero), sinal de Hegar (amolecimento do istmo do útero) e presença da linea nigra (escurecimento da pele ao longo de uma linha no abdómen, provocado pela hiperpigmentação resultante das alterações hormonais, que geralmente se manifesta a meio da gravidez).
Existem, no entanto, uma série de condições médicas cujos sinais e sintomas se podem confundir com os de uma gravidez. A ausência do período menstrual pode ser causada por doença crónica, por distúrbios emocionais ou alimentares ou pela menopausa. As náuseas e os vómitos podem ter apenas origem gastrointestinal, enquanto a sensibilidade nas mamas se pode dever a distúrbios hormonais. As condições que causam congestão pélvica, como o cancro do colo do útero, podem provocar sintomas semelhantes a uma gravidez, e alguns tumores raros produzem falsos positivos nos testes de gravidez. Em alguns casos, mulheres com o forte desejo de engravidar acreditam vincadamente que estão grávidas, apesar de não o estarem, manifestando inclusive algumas das alterações físicas da gravidez, uma condição denominada pseudociese. Por outro lado, e apesar de terem presentes vários sinais, algumas mulheres só se apercebem da gravidez quando esta já está numa fase avançada. Em alguns casos extremos, a mulher só se apercebe da gravidez durante o trabalho de parto. Isto pode ser causado por diversos factores, entre os quais períodos irregulares, alguns medicamentos e mulheres obesas que não dão importância ao aumento de peso. Cerca de 1 em 475 mulheres às vinte semanas e 1 em 2.500 mulheres na data do parto recusam reconhecer que estão grávidas.
TESTES DE GRAVIDEZ
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| Os testes de gravidez disponíveis nas farmácias têm, em média, uma precisão de 95% para uma utilização correta. Detectam a presença na urina da hormona gonadotrofina coriónica humana e devem ser usados após o 12º dia posterior à nidação. |
Os testes de gravidez permitem detectar com bastante precisão uma gravidez a partir do 12º dia posterior à nidação. A maior parte dos testes de gravidez acusa a presença na urina ou no sangue da subunidade beta da gonadotrofina coriónica humana (hCG), uma hormona produzida pela placenta recém-formada. A hCG pode ser detectada após a nidação, que ocorre seis a doze dias após a fecundação. A presença de gonadotrofina coriónica no sangue significa apenas que a mulher alberga tecido placentário vivo, não permitindo determinar a condição do feto. Os testes ao sangue quantitativos têm maior sensibilidade do que os à urina, devido ao menor número de falsos negativos, sendo capazes de detectar quantidades de hCG a partir de 1 mIU/mL, enquanto que as tiras reagentes de urina só detectam a partir de 10 mIU/mL a 100 mIU/mL.
Os testes disponíveis nas farmácias para utilização em casa são testes à urina. Nestes testes, aplica-se uma pequena quantidade de urina numa tira química que, em caso de resultado positivo, muda de cor ou aparece um símbolo, conforme o fabricante. Têm, em média, uma precisão de 95% para uma utilização correta; valor muito idêntico aos testes profissionais em laboratório (97,4%). A maior parte dos falsos negativos e falsos positivos, que pode atingir os 20% numa utilização típica, tem origem na utilização incorreta do dispositivo, devido aos utilizadores não seguirem corretamente as instruções da embalagem ou fazerem o exame demasiado cedo. A possibilidade de falsos negativos e de falsos positivos, ainda que ínfima numa utilização correta, faz com que o resultado apenas indique uma elevada probabilidade de estar ou não grávida, e não uma garantia absoluta. Os falsos positivos podem dever-se a uma série de razões, entre as quais a utilização incorreta do teste, o uso de fármacos com hCG, como a clorpromazina, fenotiazina ou metadona, e a ocorrência de doenças hepáticas, cancro ou condições médicas que produzem quantidades elevadas de hCG. As mulheres que foram submetidas a uma injeção de hCG no contexto de um tratamento de fertilidade também apresentam sempre resultados positivos, independentemente de estarem ou não grávidas. Um resultado positivo num teste de farmácia pode ser confirmado com um teste de laboratório ou com um exame pélvico realizado por um médico. Por serem qualitativos, os exames de laboratório têm uma precisão ligeiramente superior.
IDADE GESTACIONAL E DATA PREVISTA DE PARTO
O tempo médio de uma gravidez é de 268 dias (38 semanas e dois dias) contados a partir da ovulação, com um desvio padrão de 10 dias ou coeficiente de variação de 3,7%. A idade gestacional é calculada a partir do primeiro dia do último ciclo menstrual normal da mulher. Escolhe-se este momento porque não existe forma de determinar com precisão a data em que ocorreu a fecundação. A fecundação geralmente ocorre cerca de duas semanas antes do próximo ciclo menstrual, pelo que é comum acrescentar 14 dias à idade embrionária para obter a idade gestacional e vice-versa. Assim, na 1ª e 2ª semanas de idade gestacional, a mulher ainda não está grávida. No entanto, o método mais preciso para determinar a idade gestacional é através de ecografia durante o primeiro trimestre de gravidez, o qual tem um intervalo de precisão de sete dias. Ao contrário do cálculo da idade gestacional, em que o evento inicial é o primeiro dia do último período menstrual, no cálculo da "idade fetal", "idade embrionária" ou "idade de fecundação" o evento inicial é a fecundação.
Os obstetras estimam a data prevista de parto (DPP) acrescentando sete dias ao primeiro dia do último período menstrual e mais nove meses de calendário. Por exemplo, se o último período menstrual teve início em 10 de janeiro, a data prevista de parto será 17 de outubro. No entanto, apenas 5% dos nascimentos é que ocorrem na data prevista de parto e em que se completam as 40 semanas de idade gestacional. 50% dos nascimentos ocorrem entre uma semana antes ou uma semana depois da data prevista. 80% ocorrem entre duas semanas antes ou depois. Na estimativa da data prevista de parto, as aplicações móveis oferecem estimativas consistentes entre si e corrigem os anos bissextos, enquanto os discos gestacionais de papel podem apresentar variações até sete dias e geralmente não contabilizam anos bissextos. Uma vez estimada a data do parto, raramente é alterada, já que que a estimativa é mais precisa no início da gravidez.
FISIOLOGIA
Ao longo da gravidez, a mulher passa por diversas alterações fisiológicas perfeitamente normais, incluindo alterações cardiovasculares, hematológicas, metabólicas, renais e respiratórias, que asseguram a viabilidade do feto e têm um papel fundamental no caso de complicações. A gravidez é geralmente dividida em três trimestres, cada um com a duração aproximada de três meses. Os obstetras definem cada trimestre com a duração de 14 semanas, num total de 42. Embora não haja limites precisos entre eles, esta distinção é útil para descrever as diferentes alterações fisiológicas e anatómicas que ocorrem em cada um deles.
FECUNDAÇÃO
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| A gravidez tem início com a fecundação de um óvulo por um espermatozoide, durante a qual existe troca de material genético entre os progenitores. |
Uma gravidez tem início com a fecundação de um óvulo (gâmeta feminino) por um espermatozoide (gâmeta masculino). Ao longo do ciclo menstrual que antecede a gravidez o corpo da mulher sofre alterações no sentido de se preparar para uma possível fecundação. Com a ovulação, o óvulo maduro liberta-se do seu folículo e deposita-se numa das trompas de falópio. Através da ejaculação de sémen durante uma relação sexual são depositados na vagina milhões de espermatozoides, que percorrem todo o útero e trompas de falópio até cercarem o óvulo. Ao entrar na trompa, o óvulo perde a camada exterior de células devido à ação de substâncias nos espermatozoides e no revestimento da parede das trompas. Ao perder a camada exterior, o óvulo permite que alguns espermatozoides penetrem na sua superfície; no entanto, geralmente só um dos espermatozoides é que realiza a fecundação. Depois de penetrar no óvulo, a cabeça do espermatozoide separa-se da cauda. Embora a cauda desapareça gradualmente, a cabeça e o respetivo núcleo sobrevivem. À medida que vai avançando em direção ao núcleo do óvulo, nesta fase designado pronúcleo feminino, a cabeça do espermatozoide aumenta de tamanho e torna-se o pronúcleo masculino. Os pronúcleos unem-se no centro do óvulo, onde a cromatina de ambos se organiza em cromossomas.
O núcleo feminino tem inicialmente 44 cromossomas não sexuais (autossomas) e dois cromossomas sexuais (X, X), num total de 46. Antes da fecundação, uma forma particular de divisão celular denominada meiose reduz para metade (23) o total de cromossomas no pronúcelo feminino, entre os quais apenas um cromossoma sexual X. O gâmeta masculino tem também 44 autossomas e dois cromossomas sexuais (X, Y). Após a meiose, este número é igualmente reduzido para metade, entre os quais apenas um cromossoma sexual que pode ser X ou Y. Com a união dos pronúcleos feminino e masculino, os cromossomas de ambos unem-se através de um processo denominado mitose. Após a mitose, o óvulo fecundado, agora denominado zigoto, divide-se em duas células-filhas de igual tamanho. O sexo das células-filhas é determinado pelo cromossoma sexual masculino que resultou da meiose, conforme seja X ou Y.
A formação de gémeos depende de eventos ocorridos na fecundação. Os gémeos verdadeiros ocorrem quando, após ser fecundado por um espermatozoide, um óvulo se divide em dois. Os gémeos verdadeiros partilham a mesma informação genética, são do mesmo sexo e têm personalidades semelhantes. Só 2/3 dos gémeos verdadeiros é que partilham a mesma placenta no útero, embora tenham sacos amnióticos diferentes. Os gémeos falsos ocorrem quando a mulher produz dois óvulos distintos que são fecundados por dois espermatozoides diferentes. Os gémeos falsos são tão parecidos entre si como qualquer irmão, podendo ser de sexos diferentes, uma vez que só metade da sua informação genética é igual. Cada gémeo falso tem a sua própria placenta e saco amniótico. A probabilidade de ter gêmeos aumenta no caso da mulher estar a ser submetida a tratamentos de fertilidade ou houver antecedentes familiares, especialmente da parte da mãe.
DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
Nos seres humanos, a embriogénese, ou período embrionário, tem início com a fecundação e prolonga-se até ao início do período fetal. Após a fecundação, o zigoto desloca-se lentamente ao longo da trompa de Falópio em direção ao útero. Ao longo desta viagem de mais de uma semana, o zigoto divide-se em células idênticas. Esta divisão celular tem início aproximadamente entre 24 a 36 horas após a fecundação. Ao fim do 4º dia de divisão celular, o zigoto dá origem a uma esfera sólida de 16 ou 32 células denominada mórula. Ao chegar ao útero, cinco dias após a fecundação, esta esfera apresenta-se oca e tem entre 50 e 100 células. Nesta fase passa a ser denominada blastócito, demorando cerca de seis dias até nidificar na parede uterina. O revestimento de proteínas do blastócito dissolve-se, o que permite às suas células trofoblásticas entrar em contacto e aderir às células endometriais da parede uterina. O embrião une-se com o endométrio através de um processo denominado nidação, que ocorre oito a dez dias após a ovulação. Após alguns dias, forma-se o celoma extra-embrionário que se tornará na cavidade coriónica, a qual irá conter o embrião, o líquido amniótico e o cordão umbilical. Desenvolve-se também a cavidade amniótica entre o citotrofoblasto e a massa de células interna. Desenvolve-se também a placa pré-cordal, que indica o futuro local da boca e da região cranial. Nesta fase, o embrião cresce rapidamente e começam a tomar forma as principais características externas. Este processo, denominado diferenciação celular, produz os diferentes tipos de células do organismo.
Durante a quarta semana de idade gestacional (segunda semana de idade embrionária), as células trofoblásticas que envolvem as células embrionárias penetram profundamente no revestimento uterino, formando a placenta e as membranas embrionárias. Começa-se também a formar a vesícula vitelina, as células embrionárias formam um disco embrionário com duas células de espessura, desenvolve-se a linha primitiva e aparecem as vilosidades coriónicas. Na quinta semana de idade gestacional (terceira semana de idade embrionária) tem início a gastrulação, forma-se a corda dorsal no centro do disco embrionário, começa-se a formar o que virá a ser a medula espinal, com uma saliência que corresponderá ao cérebro, e aparecem os primeiros neurómeros. Já no final da semana, começam também a formar-se os vasos do coração primitivo e a desenvolver-se vascularização no disco embrionário.
Embora entre a 5ª e 6ª semana de gestação seja possível detectar atividade elétrica no cérebro, isto é apenas considerado atividade neural primitiva, e não ainda o início do pensamento consciente, algo que só se desenvolverá muito mais tarde. As sinapses só se começam a formar por volta das 17 semanas e, no início da 28ª semana, começam-se a multiplicar a um ritmo acentuado que se prolonga até 3 a 4 meses após o nascimento.
À sexta semana de idade gestacional (quarta semana de idade embrionária), o embrião mede cerca de 4 mm de comprimento e começa-se a curvar em forma de C. O coração desenvolve-se e começa a bater a um ritmo regular, aparece o septo primário e formam-se as cavidades que irão dar origem às estruturas da face e do pescoço, sendo já visível o início da formação dos braços e de uma cauda. O tubo neural encerra, aparecem os primeiros traços do pulmão e do fígado, aparecem ainda as estruturas que formarão o pâncreas e o baço e rompe-se a membrana bucofaríngea que formará boca. Na medula espinal, começa-se a diferenciar o corno anterior e posterior. Durante a sétima semana de idade gestacional (quinta semana de idade embrionária) o embrião mede cerca de 9 mm de comprimento. Nesta semana, começam-se a desenvolver as estruturas que formarão os olhos e o nariz e os brotos das pernas e das mãos. O cérebro divide-se em cinco vesículas, incluindo o telencéfalo primitivo e inicia-se a diferenciação do estômago. Existe já uma circulação sanguínea primitiva entre os vasos que ligam a vesícula vitelina e as vilosidades coriónicas. Inicia-se ainda o desenvolvimento do metanefro, precursor dos rins.
Durante a oitava semana de idade gestacional (sexta semana de idade embrionária) o embrião mede aproximadamente 13 mm de comprimento. Começam-se a formar os pulmões, o sistema linfático e os órgãos genitais externos, sendo também visível a crista gonadal. Os braços e as pernas aumentam de comprimento, sendo agora visíveis as áreas dos pés e das mãos, as quais já têm dedos mas que ainda estão unidos. Durante a nona semana de idade gestacional (sétima semana de idade embrionária) o embrião mede cerca de 18 mm de comprimento, estando já em processo de formação todos os órgãos essenciais. É possível ouvir o som do batimento cardíaco através de doppler e pode ser possível observar movimentos espontâneos dos membros através de ecografia. Começam-se a formar os folículos pilosos e os mamilos, são visíveis os cotovelos e os dedos dos pés e o ducto vitelino é geralmente encerrado. Ao fim da nona semana, decorreram 49 dias desde a fecundação e 63 dias desde o primeiro dia do último período menstrual. Ao longo da décima semana de gestação (oitava semana de idade embrionária), as pálpebras estão mais desenvolvidas e começam-se a fechar e as orelhas e as características faciais tornam-se mais distintas.
DESENVOLVIMENTO FETAL
Ao fim da décima semana de idade gestacional, o embrião passa a ser denominado feto. Termina assim o período embrionário e inicia-se o período fetal. No início da fase fetal, o risco de aborto diminui acentuadamente. O feto tem agora cerca de 30 mm de comprimento e através de ecografia é possível observar o batimento cardíaco e a realização de vários movimentos involuntários. Entre as 11 e 14 semanas de idade gestacional, as pálpebras do feto estão cerradas e só se voltarão a abrir por volta da 28ª semana. A face está bastante desenvolvida, os membros apresentam-se longos e esguios e o fígado já produz glóbulos vermelhos. Neste intervalo aparecem as unhas nos pés e nas mãos, os órgãos genitais e os brotos para os futuros dentes. A cabeça é proporcionalmente muito grande, cerca de metade do tamanho do feto. Entre as 15 e 18 semanas de gestação o bebé começa-se a mexer e a esticar. A pele é praticamente transparente e surge um tipo de cabelo muito fino denominado lanugo. Desenvolvem-se os tecidos musculares, os ossos tornam-se mais fortes e o fígado e o pâncreas já produzem secreções.
Entre as 19 e as 21 semanas de gestação o bebê já consegue ouvir e é muito mais ativo em relação às semanas anteriores, sendo capaz de engolir. A mãe começa a ter uma sensação semelhante ao bater de asas de borboleta no baixo ventre, que corresponde aos primeiros movimentos do bebê. À 22ª semana, o bebê está mais ativo e algumas mães já conseguem sentir claramente o bebé a mover-se. O lanugo cobre a totalidade do corpo, aparecem as sobrancelhas e as pestanas, as unhas crescem até às extremidades dos dedos, o aparelho digestivo começa a produzir mecônio e é possível ouvir o batimento cardíaco apenas com um estetoscópio. Entre as 23 e 25 semanas, a medula óssea começa a produzir células sanguíneas, desenvolvem-se as vias respiratórias e o feto começa a armazenar gordura. À 26ª semana, as sobrancelhas e pestanas já se encontram formadas, os olhos estão plenamente desenvolvidos e as impressões digitais estão em formação. O feto sobressalta-se em resposta a ruídos altos e formam-se nos pulmões alvéolos, embora o feto não seja ainda capaz de respirar no exterior.
Entre as 27 e as 30 semanas de gestação o cérebro do feto cresce aceleradamente e o sistema nervoso encontra-se suficientemente desenvolvido para controlar algumas funções corporais. As pálpebras são capazes de abrir e fechar e o aparelho respiratório, embora imaturo, produz tensioativos que permitem encher os pulmões com ar. Entre as 31 e 34 semanas o feto cresce muito rapidamente e armazena uma quantidade assinalável de gordura, ferro, cálcio e fósforo. Os ossos encontram-se desenvolvidos, embora sejam ainda moles. O feto começa a respirar de forma ritmada, embora os pulmões não estejam completamente desenvolvidos. Entre as 35 e 37 semanas o feto pesa já cerca de 2,5 kg e continuará a ganhar mais peso, embora provavelmente o comprimento já não deva aumentar significativamente. Devido à gordura acumulada, a pele já não é tão rugosa. O feto tem padrões de sono definidos, o coração e os vasos sanguíneos estão completos e os músculos e ossos totalmente desenvolvidos. Entre as 38 e 40 semanas de gestação, o lanugo desaparece, exceto nos ombros, o cabelo é mais denso e espesso, as unhas crescem para além das extremidades dos dedos e estão presentes mamilos em ambos os sexos. À 40ª semana de idade gestacional decorreram 38 semanas desde a fecundação e o trabalho de parto pode começar a qualquer momento.
ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS MATERNAS
Durante a gravidez, o organismo materno passa por diversas adaptações e alterações fisiológicas fundamentais para sustentar o feto em crescimento e preparar o parto. Embora as alterações mais evidentes sejam as decorrentes do aumento do volume uterino, ocorre também um grande número de alterações hormonais, metabólicas, bioquímicas e anatómicas.
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| Fotografia da vulva e do abdômen de uma modelo grávida com mais de 18 anos de idade, tirada com seu consentimento por Edd Ahrens e obtida em https://flickr.com/. Foto do 4 de agosto de 2008. |
Ovários, trompas de Falópio e vagina:
O corpo lúteo, que normalmente se desintegra no fim do ciclo menstrual e dá origem à menstruação, é, em caso de gravidez, preservado por hormonas segregadas pela recém-formada placenta. Isto acontece porque o corpo lúteo produz duas hormonas essenciais à gravidez, a progesterona e o estrogéneo, e só após algumas semanas é que a placenta é capaz de produzir estas hormonas de forma autónoma e sem colocar em risco a gravidez. Durante os primeiros meses, o ovário onde se situa o corpo lúteo em funcionamento é consideravelmente maior, normalmente regredindo no fim da gravidez. O papel das trompas de Falópio na gravidez restringe-se à alimentação do zigoto enquanto se desloca entre o ovário e o útero. Ao longo da gravidez, a cor geralmente rosada da vagina altera-se para um tom azulado devido à dilatação dos vasos sanguíneos e, mais tarde, para vermelho devido à maior afluência de sangue. O número e o tamanho das células da mucosa vaginal aumentam, produzindo maior quantidade secreções. A superfície torna-se mais macia, flexível e relaxada com o objetivo de preparar a passagem do feto durante o parto.
ÚTERO E PLACENTA
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| Ao longo dos meses do segundo e terceiro trimestres, o útero em expansão ocupa uma porção cada vez maior do abdómen da mulher (esquerda). Durante a fase final da gestação, entre as 36 e 40 semanas, o feto e o útero descem para uma posição inferior, o que popularmente se denomina "descida da barriga" (direita). Ilustração de Grundriss zum Studium der Geburtshülfe 1902 |
A placenta é uma estrutura em forma de disco que envolve e protege o feto e o líquido amniótico. No termo da gravidez, pesa entre 500 e 1.000 gramas, mede 16 a 20 cm de diâmetro e 3 a 4 cm de espessura. Este órgão encontra-se unido às vilosidades coriónicas que revestem todo o útero, tem aparência lisa e brilhante e é constituída por diversos vasos sanguíneos que se unem no ponto onde começa o cordão umbilical. O sangue materno flui entre os vasos uterinos e o espaço interviloso, onde se acumula. Em cada vilosidade existe uma rede de vasos sanguíneos que fazem parte do sistema circulatório fetal e cuja circulação é impulsionada pelo coração do feto. Esta divisão entre a circulação materna e fetal denomina-se barreira placentária. À medida que a gravidez avança, a barreira torna-se mais fina. Esta barreira impede a passagem de células sanguíneas e de bactérias, embora permita a passagem de nutrientes, sal, vírus, hormonas e diversas substâncias, entre as quais drogas nocivas ao feto.
Região pélvica: Na região pélvica, os vasos sanguíneos e linfáticos aumentam de tamanho e desenvolvem novas ramificações de modo a suportar o aumento de fluxo de sangue ao útero e restante órgãos. À medida que a gravidez avança, os músculos, ligamentos e outros tecidos da região tornam-se gradualmente mais pronunciados, elásticos e fortes de modo a permitir que o útero cresça para além da pélvis e que o bebé possa atravessar o canal de parto com maior facilidade. Os ossos pélvicos sofrem poucas alterações durante a gravidez. No entanto, a hormona relaxina relaxa a união entre os ossos frontais da bacia e entre a bacia e o sacro.
Mamas: Durante o início da gravidez, uma das alterações mais percetíveis nas mamas é o agravamento da sensação de desconforto e saturação características do período pré-menstrual, que é de tal forma específica que pode ser um sinal da gravidez. À medida que a gravidez avança, os seios aumentam de tamanho, a pigmentação da aréola torna-se cada vez mais escura, e as artérias por baixo da pele e as glândulas de Montgomery tornam-se mais proeminentes. Estas alterações são causadas pelo aumento da quantidade de estrogéneo e progesterona no sangue, as quais também preparam o tecido mamário para a ação da hormona prolactina, responsável pela produção de leite após o parto. No final da gestação os ductos lactíferos começam a segregar colostro, um líquido leitoso que servirá para alimentar o bebé nos primeiros dias de vida. A produção de prolactina e a lactação continuam enquanto a mãe continuar a amamentar.
Pele: Um dos sinais mais visíveis da gravidez é o aparecimento de estrias nas mamas e nos abdómen, devido ao rompimento das fibras elásticas da pele e à deposição de gordura subcutânea. Após o parto, estas marcas podem-se tornar permanentes, embora não se manifestem em muitas mulheres. Outro sinal universal é o aumento da pigmentação da pele, sobretudo das aréolas e da vulva. Também comuns são a descoloração das palmas das mãos e o aparecimento de vasos sanguíneos avermelhados na pele dos braços e da cara. Durante a gravidez, aumenta também a produção de sebo e suor pela pele, o que pode acentuar o odor. Em alguns casos, o cabelo e as unhas tornam-se mais finos. No entanto, a maior parte destas alterações desaparece após o parto.
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| Durante a gravidez aumenta a pigmentação da pele, sendo bastante comum o aparecimento de manchas irregulares na face. |
Sistema cardiovascular e linfático:
Durante a gravidez, a necessidade cada vez maior de sangue, oxigénio e nutrientes por parte do feto e dos tecidos coloca um esforço acrescido no coração da mãe. Entre as 9 e as 14 semanas de gestação, o débito cardíaco começa a aumentar significativamente, só voltando a diminuir perto da data do parto. Entre as 28 e 30 semanas, o esforço do coração é 25 a 30% superior ao período anterior à gravidez, embora o órgão não aumente de volume. No entanto, empurrado pelo diafragma e pelo útero em crescimento, o coração da grávida fica mais perto da parede torácica, o que pode distorcer os sons ouvidos ao estetoscópio. Uma gravidez normal não provoca o aumento da pressão arterial, verificando-se, pelo contrário, uma ligeira diminuição. Aliás, o aumento da pressão arterial é um sinal de alarme, geralmente indicando a possibilidade de pré-eclampsia. Por outro lado, a pulsação arterial é ligeiramente superior durante a gravidez, causada pelo aumento do débito cardíaco, necessário para deslocar o maior volume de sangue. O aumento da circulação de sangue na pele (circulação periférica) causa, em algumas mulheres, o aumento da temperatura da pele, tendência para suar e vermelhidão das palmas das mãos.
A alteração mais perceptível no sistema circulatório é o abrandamento da circulação sanguínea nos membros inferiores, o que leva ao aumento da pressão nas veias e estagnação do sangue nas pernas. Estas alterações são provocadas pela compressão da veia cava inferior pelo útero e pelo aumento da produção de hormonas. Embora sejam cada vez mais proeminentes ao longo da gravidez, podendo causar varizes e inchaço das pernas, estas alterações geralmente desaparecem após o parto. A pressão do útero em crescimento nos vasos linfáticos da pélvis provoca a diminuição da drenagem linfática das pernas, o que causa inchaço e dilatação das pernas e pés. O inchaço generalizado noutras partes do corpo é geralmente um sinal de alarme. O volume plasmático aumenta progressivamente a partir da sexta semana e o volume de hemácias aumenta depois da oitava semana. Ambos os volumes tornam-se estáveis nas últimas semanas, mas, como o aumento do volume plasmático é mais precoce e tende a ser mais acentuado do que o aumento do volume de hemácias, ocorre um efeito de diluição responsável pela chamada anemia fisiológica da gravidez. A alteração dos fatores de coagulação prepara o organismo da mulher para o momento do parto, permitindo controlar rapidamente eventuais hemorragias, embora durante a gestação e puerpério aumente o risco de trombose.
No termo da gravidez, a quantidade de sangue de uma mulher grávida é aproximadamente 25% superior em relação ao estado de não gravidez, de modo a preencher os vasos do útero, a transportar uma maior quantidade de oxigénio e nutrientes para o feto e servir de reserva em caso de hemorragias. Este aumento é consequência do aumento do número de glóbulos vermelhos (20%) produzidos na medula óssea e pelo aumento do volume do plasma (30%), causado pela retenção de líquidos. Esta diferença de valores faz diminuir a viscosidade do sangue e causa uma anemia aparente.
Sistema Respiratória: Durante a gravidez, o diâmetro da caixa torácica aumenta, fazendo com que também aumente o volume ocupado pelos pulmões. No primeiro trimestre, a quantidade de ar que é inspirada e expirada por minuto aumenta 40%. Isto deve-se à atuação da progesterona nos centros respiratórios do bulbo raquidiano, o que contribui para o aumento das trocas gasosas na placenta. Imediatamente antes do parto, o número de ciclos respiratórios por minuto é aproximadamente o dobro em relação ao período posterior ao parto.
Sistema Digestivo: A intolerância a alimentos gordos, indigestão, desconforto e azia na parte superior do abdómen que se manifestam na maior parte das grávidas são causados por distúrbios na função gástrica. Durante a gravidez, o estômago produz quantidades cada vez menores de ácido clorídrico e pepsina, os quais são necessários para uma digestão adequada e para a regulação da acidez no estômago. Devido ao efeito relaxante da progesterona sobre as fibras musculares lisas presentes em todo o sistema gastrointestinal, os músculos da parede do estômago perdem tensão, o que diminui a sua capacidade de contração e faz com que demore mais tempo a esvaziar o seu conteúdo. A diminuição da tensão muscular também no intestino provoca a diminuição dos movimentos peristálticos. Isto faz com que aumente quantidade de tempo que a comida demora a percorrer o trato intestinal, o que causa obstipação e, consequentemente, hemorroidas, embora o aparecimento destas também se deva à pressão do útero no soalho pélvico. A alteração do paladar e do olfato é relativamente comum durante os primeiros meses de gestação, podendo a grávida passar a achar desagradáveis odores ou alimentos que anteriormente considerava agradáveis e vice-versa. Muitas grávidas queixam-se de inflamações nas gengivas e na boca; no entanto, as causas são geralmente anemia, insuficiência de vitaminas e higiene oral inadequada, e não a própria gravidez.
Sistema urinário: As várias alterações na bexiga e na uretra são causadas pelo relaxamento dos músculos, por alterações na posição do órgão e pela pressão exercida pelo útero. Durante os primeiros meses, a pressão do útero provoca vontade de urinar frequente que diminui a partir do meio da gravidez, embora possa voltar a ocorrer perto do termo, quando o feto desce. Como consequência das alterações anatómicas, a parede da bexiga torna-se mais espessa com a dilatação dos vasos sanguíneos, retendo líquido, o que provoca inchaço ligeiro e inflamação mecânica da parede. No fim da gravidez, isto pode levar ao aparecimento de inflamações urinárias que se manifestam através de dor ao urinar e que, se não forem tratadas, podem dar origem a problemas urinários mais graves. Como consequência do relaxamento dos músculos que controlam a micção, é comum que a grávida perca alguma urina de forma involuntária ao tossir, espirrar ou rir. À medida que a gravidez avança, os uréteres e a pelve renal dilatam, perdendo capacidade de contração, o que faz com que a urina se acumule e escoe mais lentamente.
A função dos rins é filtrar água, sódio, potássio, cloretos, proteínas e outras substâncias do sangue, mantendo o equilíbrio eletrolítico e químico do corpo, e recolher excedentes do sangue, expelindo-os através de urina. Durante a gravidez, o esforço que é solicitado aos rins aumenta consideravelmente devido à maior quantidade de água e sangue em circulação. Durante o início da gravidez, a secreção de grande quantidade de urina com pouca acidez, a par da pressão do útero na bexiga, provoca vontade de urinar constante. À medida que a gravidez avança, a acumulação de nitrogénio faz diminuir a excreção de ureia. A presença de proteínas na urina durante a gravidez é, geralmente, um sinal de alarme para a pré-eclampsia ou doenças renais. Durante a gravidez, a capacidade do rim de absorver glicose é menor e a sua presença na urina pode ser indicador de diabetes.
Sistema Endócrino: Durante a gravidez, a maior parte das glândulas endócrinas aumentam de tamanho e algumas sofrem modificações funcionais. No início da gravidez, o lobo anterior da hipófise aumenta de tamanho, segregando as hormonas que vão estimular as restantes glândulas endócrinas e, no fim da gravidez, a hormona prolactina que vai estimular a produção de leite. Embora a tiroide aumente de tamanho, não há alterações significativas na sua função. Ao longo da gravidez, aumenta também a produção da hormona aldosterona, responsável pela retenção de sal e água pelo corpo. As ilhotas de Langerhans no pâncreas, responsáveis pela produção de insulina, aumentam de tamanho, de modo a dar resposta à maior necessidade do corpo de produtos resultantes do metabolismo dos hidratos de carbono. A progesterona, em conjunto com a prolactina, induz a maturação das mamas durante a gravidez, o que vai permitir a produção de leite e amamentação após o parto, ao mesmo tempo que inibe a produção até ao momento do parto.
Alterações metabólicas:
O fígado é responsável por muitos dos processos metabólicos vitais, incluindo a eliminação das substâncias nocivas produzidas pelos processos metabólicos do feto. Durante a gravidez, aumenta de tamanho e peso e os seus vasos sanguíneos dilatam, ajustando-se à maior quantidade de hormonas e glóbulos vermelhos em circulação no sangue. A taxa metabólica basal começa a aumentar a partir do terceiro mês, de modo a responder às necessidades conjuntas da mãe e do feto. O corpo da grávida necessita de maior quantidade de nitrogénio, obtido a partir do metabolismo das proteínas ingeridas e fundamental para o crescimento do feto e dos tecidos. Ao longo da gravidez, a quantidade de lípidos no sangue aumenta de 600–700 mg/dL para 900–1 000 mg/dL. Embora os rins processem maior quantidade de sangue, são incapazes de reabsorver a maior quantidade de glicose, pelo que a grávida tolera uma menor quantidade de açúcar no sangue.
A quantidade de água no corpo também aumenta, sendo acrescentados mais 3 500-4 000 mL de líquido ao já existente nos tecidos. Este acréscimo é retido principalmente pelo útero, pelo líquido amniótico, pelo feto e também pelos músculos, tecidos moles da pélvis e mamas. Entre um a dois meses antes da data de termo, acumula-se nas extremidades inferiores da grávida uma quantidade significativa de líquido, o que causa inchaço das pernas. Esta retenção de líquidos é acompanhada pela retenção de eletrólitos, sobretudo sódio. Quando a retenção de água e sódio é excessiva, verifica-se inchaço generalizado do corpo.
CUIDADOS DE SAÚDE PRÉ-NATAL
Existem diversas medidas que a grávida pode tomar para promover a saúde e o bem-estar dela e do bebé em crescimento. Por outro lado, é também importante que conheça os comportamentos de risco que colocam em risco a saúde do feto. Entre os cuidados de saúde essenciais estão a suplementação com ácido fólico, a abstenção do consumo de tabaco, álcool e drogas, a prática de exercício físico adequado à gravidez, a comparência às consultas de acompanhamento e exames médicos e ecografias recomendados.
Alimentação: Durante a gravidez, é de especial importância seguir uma dieta equilibrada, aumentando a qualidade nutricional dos alimentos de modo a responder às exigências do bebé em crescimento. As necessidades diárias de uma grávida incluem 2-3 doses de proteínas, 2-3 doses de lacticínios e 5 doses de fruta e legumes. Do total de calorias ingeridas por dia, pelo menos um terço devem ser hidratos de carbono complexos; no máximo um terço devem ser lípidos (gorduras); enquanto que o consumo de hidratos de carbono simples (açúcares) deve ser mínimo. No último trimestre, a grávida necessita de aumentar a ingestão diária de calorias de 2.000 para 2.200.
As proteínas podem ser obtidas de alimentos como o peixe, carne, lacticínios, feijão, leguminosas, lentilhas, nozes e derivados de soja, e o seu consumo durante a gravidez deve aumentar 13%. É importante separar o excesso de gordura da carne e a pele das aves. Devem ser incluídos na dieta uma variedade de lacticínios, especialmente durante o fim da gravidez. Os hidratos de carbono complexos, como o pão, os cereais ou as batatas, que são a base de qualquer dieta, assumem particular importância durante a gravidez, já que devem constituir a principal fonte de energia, em vez das gorduras. Há maiores benefícios no pão escuro ou integral, arroz e massas integrais, batatas, cuscuz e cereais como a aveia, cevada e centeio. As frutas e legumes fornecem vitaminas, sais minerais e fibras. Os citrinos, pêssegos, mangas e quivis fornecem vitamina C que ajuda à absorção de ferro. Entre os alimentos ricos em ácido fólico estão os espinafres (frescos, congelados ou enlatados), legumes verdes (alface, bróculos, espargos), citrinos, melão, grão-de-bico, e ovos.
O ómega-3 DHA é um ácido gordo essencial para o desenvolvimento do cérebro, nervos e retina, estando naturalmente presente no leite materno. É importante que a mulher consuma uma quantidade adequada de ómega-3 durante a gravidez e amamentação, uma vez que os bebés ainda em desenvolvimento não o conseguem produzir de forma eficaz e necessitam de receber este nutriente vital através da mãe. Pode ser obtido a partir dos peixes gordos, como a cavala, arenque, sardinha, salmão, truta, atum fresco, avelãs e nos óleos de colza e de linhaça. Deve-se evitar as gorduras da comida processada e substituir as gorduras saturadas (como a manteiga, natas ou banha de porco) por gorduras monoinsaturadas (como o azeite) e poliinsaturadas (como o óleo de girassol). Devem-se evitar os açúcares.
Suplementos: A ingestão adequada de suplementos de ácido fólico (também denominado Vitamina B9) no período periconcecional diminui o risco de malformações fetais graves, principalmente defeitos do tubo neural como a espinha bífida, uma doença congénita grave. O tubo neural desenvolve-se durante os primeiros 28 dias da gravidez, pelo que é importante que a toma de ácido fólico seja iniciada ainda antes da concepção. Alguns micronutrientes são importantes para a saúde do feto em desenvolvimento, principalmente em regiões onde a subnutrição é prevalente. Em países desenvolvidos, como na Europa ocidental e na América do Norte, pode ser necessária a suplementação com determinados nutrientes como a vitamina D e o cálcio, necessários para o desenvolvimento ósseo.
Segurança alimentar: Durante a gravidez, o sistema imunitário da mulher encontra-se diminuído para que o corpo não rejeite o ADN do bebé em crescimento. No entanto, isto faz com que o corpo esteja também mais susceptível a intoxicações alimentares, pelo que a grávida deve ter cuidados acrescidos com a higiene dos alimentos e evitar o consumo de determinados alimentos. Os alimentos podem ser contaminados por algumas bactérias ou parasitas perigosos para a gravidez, como a Listeria e a Toxoplasma gondii. A lavagem criteriosa da fruta e dos vegetais crus pode remover alguns destes patógenos. A carne crua, a carne processada e todas as sobras de comida devem ser sempre cozinhadas e sempre bem passadas. As mulheres grávidas estão também mais suscetíveis a infeções por salmonelas a partir de ovos ou carne de aves, os quais devem também ser plenamente cozinhados e nunca ingeridos crus.
É seguro comer queijos curados e alguns moles, desde que pasteurizados. No entanto, devido ao risco de listeriose e salmonelose devem ser evitados todos os queijos moles que são amadurecidos na forma, como o brie e o camembert, e todos os queijos que não forem pasteurizados. Só deve ser consumido leite ultrapasteurizado. Devem ser evitados gelados e sorvetes caseiros ou de quiosques. Não se deve consumir qualquer alimento que contenha ovos crus ou mal passados, como a maionese caseira, mousses, ovos cozidos moles, omeletas, ovos mexidos ou escalfados e pratos com ovos pouco cozinhados como o tiramisu, leite-creme e merengues. Devido ao risco de toxoplasmose e listeriose, devem ser evitados todos os legumes e fruta não lavados. Podem ser consumidos desde que sejam cozinhados ou crus, desde que bem lavados em água corrente ou descascados.
Devido ao risco de toxoplasmose e E. coli, não deve ser comida carne crua, mal passada ou pré-cozinhada; carnes fumadas e curadas não cozinhadas, como toucinho, fiambre, presunto e enchidos como o chouriço, salame ou mortadela. Também não deve ser consumido fígado e produtos derivados, devido à elevada quantidade de retinol, nocivo para o bebé em gestação. No entanto, é seguro consumir carne bem cozinhada e carnes curadas, desde que cozinhadas. Pode ser consumido frango cozinhado pré-embalado, desde que aquecido por completo. Devido ao risco de toxoplasmose, não deve ser comido peixe cru, mal passado ou fumado não cozinhado, como sushi ou sashimi. O peixe deve ser bem cozinhado, sendo também seguro consumir peixe enlatado. O tubarão, peixe-espada e o espadarte contêm níveis excessivos de mercúrio. Devido ao risco de salmonelose e campilobactéria deve ser evitado o consumo de marisco cru, como as ostras, e qualquer marisco à venda sem data de validade, embora possa ser consumido marisco bem cozinhado quente. Devem também ser evitados alimentos pré-cozinhados frios, como quiches, devendo ser aquecidos na totalidade para poderem ser consumidos.
Peso: A quantidade de peso adquirida durante a gravidez varia de mulher para mulher. Em pessoas com peso normal (IMC de 18,5–24,9), o valor de referência para o ganho total de peso numa gravidez com um único feto é entre 11,3 e e 15,9 kg. Em mulheres com baixo peso (IMC < 18,5), o aumento de peso deve ser entre 12,7 e 18 kg; as mulheres com pré-obesidade (IMC 25–29,9) são aconselhadas a ganhar entre 6,8 e 11,3 kg; e mulheres obesas (IMC ≥30) devem aumentar apenas entre 5 e 9 kg. Um aumento excessivo de peso durante a gravidez potencia o risco de complicações para a mãe e para o bebé, incluindo a necessidade de uma cesariana, hipertensão gestacional, pré-eclampsia, macrossomia fetal e distócia de ombro, enquanto que o aumento insuficiente de peso coloca em risco o fornecimento adequado de nutrientes. A dieta é a forma mais eficaz de diminuir o aumento excessivo de peso durante a gravidez e os riscos associados. No entanto, ainda não é clara qual é a melhor intervenção para ganhar peso em mulheres que não adquirem peso suficiente.
A maior parte do peso é adquirida numa fase avançada da gravidez, e só uma parte desse peso é que se deve ao bebê. Numa gravidez média, o feto, a placenta e os líquidos no útero pesam cerca de 4,5 kg; o aumento de tamanho do útero e das mamas corresponde a cerca de 2,25 kg; e o aumento de líquidos e gordura no corpo a 2,25 kg. Durante o parto, a mulher perde 7 kg e os restantes 2,25 kg de líquidos são eliminados à medida que o útero encolhe. No entanto, caso a mulher não limite a ingestão de calorias após o parto, pode não perder o restante peso.
Substâncias nocivas: Muitos medicamentos comuns, como a aspirina, a codeína ou o ibuprofeno são nocivos durante a gravidez.
Muitos medicamentos de venda livre para tratar doenças comuns, como tosse, constipações ou gripe, são nocivos durante a gravidez. O uso recreativo de drogas e o consumo de tabaco e álcool durante a gravidez podem causar diversas complicações graves na saúde do feto.
Medicamentos: O uso de determinados fármacos durante a gravidez pode causar efeitos temporários ou permanentes no feto. Muitos médicos optam por não prescrever medicamentos a mulheres grávidas, devido sobretudo ao risco de teratogenicidade desses fármacos. Do ponto de vista da segurança de uso na gravidez, as categorias farmacológicas na gravidez classificam os medicamentos nas categorias A, B, C, D e X. Isto baseia-se no sistema de classificação da Food and Drug Administration norte-americana, o qual tem por base os potenciais benefícios e riscos para o feto. Os medicamentos, incluindo suplementos vitamínicos, que não tenham demonstrado riscos para o feto em estudos controlados em seres humanos são classificados na categoria A. Por outro lado, medicamentos como a talidomida, com riscos que superam todos os benefícios, são classificados na categoria X.
Entre os medicamentos mais comuns, a aspirina deve ser evitada, já que pode afetar a circulação sanguínea. A codeína está associada a algumas deficiências congénitas. O ibuprofeno está associado a problemas no crescimento do coração e do feto. O paracetamol é seguro em pequenas doses, embora a sobredosagem possa causar problemas nos rins e no fígado do bebé. A maior parte dos medicamentos para a tosse, constipação e gripe contêm codeína, aspirina, ibuprofeno ou paracetamol. Os medicamentos para enxaquecas geralmente têm codeína. Os medicamentos para a diarreia não são seguros porque atrasam o funcionamento do estômago e do intestino, já de si lento devido à gravidez. Os laxantes que contêm sene, cáscara ou bisacodil não são seguros, uma vez que estes fármacos podem atravessar a placenta e impedir os intestino de funcionar corretamente, impedindo o bebé de receber nutrientes. Alguns antibióticos são seguros. Os cremes vaporizantes também são seguros. A isotretinoína, usada em alguns medicamentos para o tratamento de acne, é teratogénica, havendo o risco elevado de causar malformações no feto se tomada durante a gravidez.
Álcool, tabaco e drogas recreativas:
O tabaco, o álcool e as drogas recreativas são substâncias nocivas que podem causar diversas malformações e doenças no feto, pelo que o seu consumo deve ser suspenso durante a gravidez.
O consumo de etanol pode provocar síndrome alcoólica fetal. Vários estudos demonstraram que, embora o consumo ocasional de bebidas alcoólicas possa não apresentar riscos imediatos para o feto, não é possível garantir a total segurança do consumo de álcool, mesmo que seja ingerido em quantidades pequenas. Beber sete ou mais bebidas por semana pode ser prejudicial e pode causar restrições de crescimento no feto. O consumo excessivo pode causar dificuldades de aprendizagem, problemas de comportamento e deficiências físicas na criança. As políticas de saúde pública geralmente reconhecem que é pouco provável que o consumo ocasional possa causar problemas, mas que só a abstinência total é que elimina todos os possíveis riscos.
O consumo de tabaco durante a gravidez pode provocar uma série de dificuldades neurológicas, físicas e comportamentais. Fumar durante a gravidez duplica o risco de ruptura prematura de membranas, descolamento prematuro da placenta e placenta prévia. Aumenta também em 30% o risco do bebé nascer de forma prematura. Recomenda-se que durante a gravidez e amamentação seja interrompido o consumo de cannabis, uma vez que esta substância pode estar associada a restrições no crescimento do feto, aborto espontâneo e défices cognitivos na linguagem e atenção, e comportamentos delinquentes mais tarde na vida. O consumo de metanfetaminas pode provocar partos prematuros, doenças congénitas, e, a curto prazo após o parto, pequenos défices na função neurocomportamental e restrição do crescimento da criança, em comparação com a generalidade da população. Acredita-se ainda que o uso pré-natal de metanfetaminas possa ter efeitos a longo prazo no desenvolvimento cerebral.
Outras substâncias: A exposição intrauterina a toxinas ambientais tem o potencial de causar efeitos adversos no desenvolvimento pré-natal do embrião ou do feto e ainda de causar complicações da gravidez. Entre os potenciais efeitos das substâncias tóxicas e da poluição estão as malformações congénitas e incapacidade mental da criança mais tarde na vida. Entre as condições especialmente gravosas durante a gravidez estão a intoxicação por mercúrio e a intoxicação por chumbo. Algumas recomendações incluem verificar se a habitação foi pintada com tinta de chumbo, sobretudo em casas antigas, lavar todos os alimentos, tentar consumir alimentos biológicos e evitar o contacto com produtos com o rótulo "tóxico" ou qualquer produto com um rótulo de aviso. As fezes dos gatos apresentam um risco particularmente elevado de transmitir a toxoplasmose.
EXERCÍCIOS FÍSICOS
A prática regular de exercício aeróbico durante a gravidez aparenta melhorar ou manter a aptidão física da grávida e inclusive diminuir o risco de cesariana. No entanto, a qualidade das evidências é pouca e os dados são insuficientes para determinar riscos ou benefícios relevantes para a mãe e para o bebê. No passado, pensava-se que eventuais benefícios à mãe não compensavam os potenciais riscos para o feto. No entanto, as informações mais recentes sugerem que em gravidezes sem complicações é muito improvável que surjam lesões no feto, desde que o exercício seja adequado à gravidez. No entanto, há várias circunstâncias em que a grávida deve consultar um médico antes de continuar um programa de exercício: hemorragias vaginais, dispneia antes do esforço, tonturas, dores de cabeça, dores no peito, fraqueza muscular, risco de parto pré-termo, diminuição dos movimentos fetais, fuga de líquido amniótico e dores ou inflamação dos gêmeos.
Embora não se tenha ainda determinado um limite seguro de intensidade, as mulheres que praticavam exercício físico regular antes da gravidez, e que não apresentam complicações na gravidez, estão aptas a praticar programas de exercício de alguma intensidade, como jogging ou aeróbica, desde que por períodos não superiores a 45 minutos, desde que estejam conscientes que pode ser necessário aumentar o consumo de energia e desde que tenham o cuidado de nunca sobreaquecer o corpo. Na ausência de outras complicações médicas ou obstétricas, recomenda-se que o tempo de exercício diário não exceda os 30 minutos. A participação em diversas atividades recreativas e desportos aparenta ser segura, desde que se evite aquelas nas quais existe um risco de queda, como esqui ou hipismo, ou atividades onde existe risco de trauma abdominal, como futebol ou hóquei.
BEM-ESTAR EMOCIONAL
Especialmente durante as primeiras semanas, o cansaço pode ser avassalador, pelo que é importante que a grávida descanse o suficiente e esteja relaxada. As técnicas de relaxamento ajudam a diminuir a pressão arterial e a aumentar o fornecimento de oxigénio ao bebê.
SONO
Durante as primeiras semanas de gravidez, o ritmo metabólico aumenta 20% e a pressão no útero provoca vontade de urinar frequente, o que diminui o tempo e qualidade do sono. No último trimestre, o volume da barriga torna difícil encontrar uma posição para dormir. Geralmente, recomenda-se que a grávida se deite sobre o lado esquerdo com uma almofada a apoiar a barriga e entre as pernas, que evite bebidas estimulantes como o chá ou café, que permaneça fresca e que realize exercícios ligeiros durante o dia. Tem sido sugerido que, pelo menos durante o último trimestre, se deve evitar o trabalho por turnos e a exposição a luz intensa durante noite, de modo a diminuir o risco de problemas psicológicos e comportamentais no recém-nascido. Tem sido proposto como mecanismo explicativo que o ritmo circadiano da mãe programa o ritmo em desenvolvimento do feto.
ATIVIDADE SEXUAL (SEXO)
A maior parte das grávidas pode manter uma vida sexual ativa ao longo da gravidez. O sexo durante a gravidez é uma atividade de baixo risco, saudável e perfeitamente segura, que relaxa a mulher e ajuda a exercitar o soalho pélvico e os músculos do útero. O bebê está protegido dentro da placenta e o rolhão mucoso impede que o esperma passe para além da vagina. No entanto, há casos em que o profissional de saúde pode recomendar a abstinência sexual por motivos médicos, geralmente quando a grávida tem antecedentes de aborto espontâneo, parto prematuro, hemorragias durante a gravidez ou placenta prévia. É importante que o companheiro sexual nunca exerça pressão sobre o abdómen da grávida, pelo que se recomenda experimentar posições diferentes e descobrir aquelas que sejam mais confortáveis. A maior parte da investigação sugere que durante a gravidez se verifica uma diminuição do desejo sexual e da fequência das relações sexuais. No contexto desta diminuição geral do desejo sexual, alguns estudos indicam porém um aumento do desejo no segundo trimestre e novamente uma diminuição no terceiro trimestre.
INCÔMODOS E DESCONFORTOS
Durante uma gravidez normal e sem complicações, são comuns vários incómodos ou desconfortos. Trata-se de manifestações e condições normais que resultam da gravidez, mas que não interferem com as atividades quotidianas nem são uma preocupação para a saúde da mãe e do bebé, ao contrário das complicações da gravidez. No entanto, a separação entre ambas nem sempre é clara e um incómodo com maior gravidade pode ser considerado uma complicação.
Pele:
Praticamente todas as grávidas manifestam prurido na barriga, provocado pela pele esticada e consequente desidratação, que pode ser aliviado com um creme hidratante. No entanto, comichão frequente nas mãos e nos pés pode indicar colestase. É normal que as sardas e os sinais se tornem mais escuros devido à pigmentação da pele; no entanto, quaisquer alterações no tamanho, forma e cor dos sinais deve ser comunicada ao médico. Em 70% das grávidas aparece uma pigmentação no rosto denominada cloasma e, na parte inferior do abdómen, a linea nigra. São também comuns as erupções cutâneas devido ao calor e o aumento da sudação e do odor corporal. A pele seca é comum e resulta do aumento da quantidade de estrogénio, podendo ser minimizada com a ingestão de bastante água, evitando locais com ar condicionado e radiadores de calor e com a aplicação de creme hidratante. O acne durante a gravidez é perfeitamente normal. No entanto, existem alguns medicamentos para o tratamento de acne que podem provocar malformações graves no feto. Cerca de metade das mulheres desenvolvem estrias que, embora não tenham tratamento, podem ser minimizadas com um creme hidratante gordo.
DORES
Ao contrário das complicações, os incómodos e desconfortos são comuns numa gravidez normal e não são uma preocupação para a saúde da mãe ou do bebé. Muitos podem ser aliviados ou tratados com procedimentos simples.
As dores nas costas são comuns durante a gravidez, podendo ser bastante debilitantes. Manifestam-se entre 35 e 61% das grávidas e metade dos casos ocorre a partir do quinto mês. São causadas pela alteração na postura e podem-se agravar à noite. Entre as várias medidas de alívio comprovadas estão os exercícios na água, massagens e apoio de almofadas ao dormir. As cintas de maternidade não demonstram diminuir as dores nas costas na gravidez, e podem ter alguns efeitos adversos, incluindo dores e irritação na pele da mãe e potenciais efeitos no feto. As cãibras nas pernas ocorrem em metade das gravidezes e podem ser bastante dolorosas. Geralmente manifestam-se durante a noite e podem durar de segundos a minutos. Embora por vezes sejam usados alguns métodos de alívio, como meias de compressão e cálcio ou magnésio, não há evidências de que sejam eficazes a reduzir as cãibras ou que sejam seguros para o feto.
A síndrome do túnel cárpico é uma neuropatia compressiva muito comum durante a gravidez. Manifesta-se em até 62% das grávidas e geralmente ocorre no terceiro trimestre, embora também possa ocorrer no primeiro. Os sintomas são dormência e formigueiro nos dedos polegar, indicador, médio e parte do anelar. Também pode ocorrer dor no pulso e diminuição da força e destreza. Os sintomas são mais pronunciados à noite e podem ser agravados com a atividade física. O tratamento consiste em reduzir a atividade do pulso e a utilização de uma tala que o imobiliza numa posição neutra.
Desconfortos digestivos:
As náuseas e vómitos ocorrem principalmente de manhã, mas geralmente melhoram após o primeiro trimestre. O refluxo gástrico e a azia na gravidez são causados pelo relaxamento do esfíncter esofágico inferior e podem ser aliviadas fazendo múltiplas refeições ligeiras ao longo do dia, evitando comer nas três horas anteriores a dormir e mantendo uma postura direita durante a ingestão. Quando a dieta e as alterações ao estilo de vida não são suficientes, podem ser necessários antiácidos, alginatos ou ainda inibidores da bomba de protões.
A obstipação é um desconforto bastante comum, ocorrendo em 39% das gravidezes às 14 semanas de gestação. Pensa-se que seja causada pela diminuição da motilidade intestinal. Esta diminuição é normal durante a gravidez e deve-se ao aumento da quantidade de progesterona, que relaxa o intestino para que a mãe possa receber mais nutrientes e absorver mais água. Como efeito adverso, as fezes podem-se tornar extremamente desidratadas e de motilidade difícil. A obstipação pode também ser agravada pela suplementação de ferro. As hemorroidas resultam do esforço associado à obstipação ou da pressão intra-abdominal do fim da gravidez. Podem causar hemorragias, prurido, sujidade ou dor e os sintomas podem desaparecer espontaneamente depois da gravidez. O tratamento conservador inclui modificações na dieta, tratamentos locais e estimulantes ou depressores da motilidade intestinal.
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